Predictores de riesgo de mortalidad en cirugía colorrectal de urgencia / Predictors of mortality in emergency colorectal surgery

Antecedentes: La manera de evaluar los resultados de la cirugía colorrectal efectuada en condiciones de urgencia es un aspecto controvertido. La mayoría de los grupos utilizan para este análisis la medición de los índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Varios sistemas de puntuación o scores son utilizados para tal fin. Los resultados obtenidos son dispares por lo cual ninguno de ellos tiene consenso para su utilización. Objetivos: Identificar los factores de riesgo que influyen en la mortalidad post operatoria en pacientes con patología colorrectal resecados en condiciones de urgencia. Evaluar estadísticamente su capacidad predictiva de mortalidad. Lugar de realización: Institución Privada Polivalente de alta complejidad. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo, en lote de atención consecutiva. Población: Pacientes con patología colorrectal resecados en condición de urgencia. Método: Análisis uni y multivariado de trece variables. Confección de una formula para predecir óbito y validación de la misma. Resultados: El ingreso del paciente por patologia isquémica, los valores del score ASA = o > a IV y de urea = o > a 80 mg %, son factores predictores de óbito en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por patología colorrectal. A partir de los datos del modelo predictivo final se construyó la siguiente fórmula de predicción de óbito: (1/1 + exp ­(-2.2+2.9 X1+1.8 X2+1.7 X3)). Los valores de cribaje de la fórmula de predictibilidad de óbito fueron los siguientes: Sensibilidad 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Especificidad 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Valor predictivo positivo 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Valor predictivo negativo 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Razón de verosimilitud positiva 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Razón de verosimilitud negativa 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Área bajo la curva (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Background: The way to evaluate the results of rectocolonic surgery in emergency conditions is a controversial aspect at present. The majority of the groups use for this analysis the measurement of the indices of morbidity and postoperative mortality. Several systems of score of scores are used for such aim. The obtained results are different, insufficient and uncertain, thus no of has a unanimous consensus for its use. Objectives: Identify which are the risk factors that influence in mortality in patients underwent to emergency colorectal surgery. Evaluate the capacity to predict mortality of those significative statistics factor. Place: High complexity private institution. Design: Consecutive, observational and retrospective. Patients: Patients underwent to emergency dry out colorectal surgery. Method: Analysis uni and multivariable of thirteen variables, preparation of a formula to predict death and its validation. Results: Ischemic disease, ASA score = or > IV and plasmatic urea = or > 80 mg% are predictors factor of death in patients undergo to emergency colorectal surgery. A prediction of death formula was done using the information of final predict model: (1/1 + exp - (-2.2+2.9 X 1+ 1.8 X2+1.7 X3)). The results of this formula were: Sensibility: 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Specificity: 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Positive Predictive Value: 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Negative Predictive Value: 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Positive Probability Reason: 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Negative Probability Reason: 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Area under a Curve (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Lipoma de ciego: a propósito de 2 casos y revisión / Colonic lipoma: report of two cases and literature review

Antecedentes: El lipoma es el tumor de origen mesenquimático más frecuente del colon. Generalmente, son pequeños y asintomáticos. El tratamiento ofrece algunos aspectos en controversia. Objetivo: Presentar dos casos y revisar la bibliografía referida al tema. Lugar de realización: Institución Privada Polivalente de Alta Complejidad. Diseño: Comunicación de casos y revisión de la literatura. Pacientes y Método: Se analizan dos pacientes con lipoma de colon. La forma de presentación de uno de ellos simuló un plastrón apendicular o tumor perforado de colon derecho y el otro fue un hallazgo en una colonoscopía de control. El primero de los casos fue operado y el segundo seguido en su evolución. Resultados: El paciente intervenido de urgencia presentó buena evolución postoperatoria. El que se controló periódicamente con colonoscopías no mostró alteraciones.

Background: Lipomas are the most frequent mesenchymal colonic tumours. Generally they are small and asymptomatic. The treatment is controversial. Objective: Report two cases and review of the literature referred to the topic. Place of accomplishment: polyvalent private institution of high complexity. Design: retrospective, observational and transversal. Patient: Two patients with colonic lipoma are analyzed. First case simulates an appendicular mass and treated by surgery, second case was incidental and identified during colonoscopy. Method: case report and literature review. Results: Patient underwent emergency laparotomy with uneventful postoperative course. Incidental lipoma has no further changes in follow up.

Divertículo gigante del colon. Presentación de un caso y revisión bibliográfica / Giant colonic diverticulum. Case report and review of the literature

Antecedentes: Los divertículos gigantes del colon tienen una baja incidencia. En la literatura consultada se han notificado solo algo más de 150 casos. La etiopatogenia es un problema aún no resuelto, las clasificaciones incluyen distintas patologías y no hay consenso acerca de la terapéutica más adecuada. Objetivo: Presentar un caso y realizar una revisión de la bibliografía referida al tema. Lugar de realización: Institución Privada Polivalente de Alta Complejidad. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo. Población: Se analiza un paciente con divertículo gigante del colon izquierdo, cuya forma de presentación simuló un tumor de colon. Método: Presentación de caso y análisis de la bibliografía nacional e internacional referida al tema. Resultados: Paciente, operado en forma electiva con buena evolución postoperatoria.

Background: The giants colonic diverticula have low incidence. In the consulted literature something more than 150 cases has been notified. The etiopathogenesis is a still not solved problem. The classifications include different pathologies. There is no consensus brings over of the therapeutic more suitable. Objective: Presentation of case and bibliographical review. Place of application: Private polyvalent institution of high complexity. Design: Retrospective and observational study. Population: 1 patient is analyzed with giant diverticulum of left colon, which form of presentation simulate a left colon tumor. Method: Case presentation and analysis of the national and international bibliography referred to the topic. Results: Patient with good postoperatory evolution.

Mala praxis: la visión de un cirujano / Medical malpractise: a surgeon's vision

In this article the author presents a surgeon's vision of medical malpractice.

Homenaje a la escuela Finochietto: Ricardo Finochietto en la sociedad Argentina de proctología / Homage to the Finochietto's school: Ricardo Finochietto in the proctology society of Argentina

El 4 de Septiembre de 1942 se funda la Sociedad Argentina de Proctología con la presidencia de Carlos Bonorino Udaondo. En su primera sesión científica se invita a la Escuela Finochietto en la persona de Ricardo Finochietto a pronunciar una conferencia. Ricardo Finochietto elige la presentación del rectosigmoideoscopio gigante de Enrique Finochietto, un instrumento emblema de la escuela. Se presenta el texto original y los dibujos primogenios tal cual fueron publicados en el Volumen N° 1 de la primera edición de la Revista Argentina de Proctología.

The Proctology Society of Argentina was created on September 4th 1942. The first president was Carlos Bonorino Udaondo. Ricardo Finochietto was invited to deliver a lecture at the first cientific session. He presented the giant rectoscope, a typical instrument of the Surgical Finochietto's School. Here are the original text and pictures exactly as they were published in volume number 1 in the first edition of the Argentina Proctology Journal.

Fisura anal, opciones terapéuticas actuales: [revisión] / Anal fissure, actually treatment options: [review]

La fisura anal es una patología frecuente y probablemente la causante de la mayor parte de las proctalgias agudas severas. Esta revisión tiene por objetivo, evaluar los procedimientos actualmente utilizados para el tratamiento de esta enfermedad. En principio se describen algunos aspectos ligados a la etiopatogenia y a la evolución natural con la intención de comprender la utilización de las distintas modalidades terapéuticas. Posteriormente se analizan las características de cada método en particular, como así también sus beneficios, efectos adversos y resultados. Al final del trabajo, se expone el algoritmo de tratamiento seguido por los autores.

The anal fissure is a frequent pathology and probably the cause of most of the severe acute proctalgias. This revision has by objective, to evaluate the procedures at the moment used for the treatment of this disease. In principle some aspects related to etiopatogenia are described and to the natural evolution, with the intention to understand the use of different therapeutic modalities. Later the characteristics of each method in individual are analyzed, like thus also their benefits, adverse effects and results. At the end of the work, the algorithm of treatment followed by the authors is exposed.

Preparación mecánica en cirugía electiva del colon y recto / Mechanical preparations in elective surgery of the colon and rectum

Antecedentes: Aunque la preparación del colon (PMC) y la administración por vía oral y/o parenteral son las medidas habitualmente empleadas para disminuir las complicaciones infecciosas de la cirugía colorrectal, en los últimos años han aparecido muchos trabajos que sugieren que la preparación mecánica no agrega ningún benficio. Objetivos: Evaluar si la preparación mecánica del colon se relaciona a algún efecto en la aparición de complicaciones infecciosas y/o anastomóticas en cirugía colorrectal electiva. Diseño: Estudio prospectivo y randomizado. Lugar de aplicación: Hospital General de Agudos y Clínica Privada. Material y Método: Todos los pacientes operados por patología colorrectal fueron randomizados en dos grupos, incluyendo 62 resecciones con anastomosis intraperitoneales, 27 anastomosis estraperitoneales (21%). El grupo PREP (n=64) recibió preparación antibiótica y mecánica habitual, y el grupo NO PREP (n=65) recibió solo preparación con antibióticos. Resultados: No hubo diferencias significativas en la población de los dos grupos estudiados en términos de edad, sexo, patología maligna y tipo de anastomosis efectuada. Hubo 14 infecciones del sitio quirurgicos en el grupo PREP y 14 en el grupo NO PREP (p=1.000). La incidencia de dehiscencia anastomóticas fue de 5,7% y 15,2% respectivamente (p=0,183). En las anastomosis estraperitoneales, hubo 1 dehiscencia en el grupo PREP (10%) y 4 en el grupo NO PREP (23,5%) (p=0,621). Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de reoperaciones y la mortalidad. Conclusiones: La PMC no ha mostrado tener influencia en la incidencia de complicaciones infecciosas ni dehiscencias en las anastomosis extraperitoneales.

Eventración aguda abierta. Evisceración / Open acute eventration: evisceration

Se define como falla aguda de la herida quirúrgica a la separación brusca de los bordes del cierre laparotómico durante el postoperatorio inmediato, que puede incluir algunos o la totalidad de los planos parietales. El objetivo del trabajo es evaluar la incidencia de esta entidad en un Servicio de Cirugía General, analizar los factores predisponentes y desencadenantes y exponer la conducta terapéutica y hacer algunas consideraciones respecto de la profilaxis de esta complicación

Defectos parietales como complicación de la cirugía colorrectal: tratamiento y profilaxis / Abdominal walls defects as complications of colorectal surgery: treatment and prophylaxis

Antecedentes: La cirugía colorrectal está gravada por una importante cantidad de complicaciones que, en grado variable, modifican la evolución de los pacientes sometidos a este tipo de operaciones. Objetivo: Analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la prevención de estas complicaciones. Material y método: Conforman esta presentación 14 fallas agudas de la herida operatoria con evisceración y 52 eventraciones, de estos, 7 pacientes presentaban colostomía. Todos recibieron antibioticoterapia preoperatoria y a los que presentaban colostomias se les realizó limpieza mecánica del colon. Resultados: Las fallas agudas de la herida operatoria con evisceración se produjeron todas durante la 1er. semana del posoperatorio. Los factores predisponentes más frecuentemente hallados fueron la edad, incisiones verticales, operaciones de urgencia, sexo masculino, neoplasias, inmunosupresión, infección de la herida, desnutrición y obesidad. Se realizó el cierre parcial anatómico en 4 casos (28,7 por ciento), sutura monoplano capitonada en ocho (57,1 por ciento), y utilizando la modalidad del abdomen abierto y contenido en los dos restantes (14,3 por ciento). La morbilidad fue del 57 por ciento y la mortalidad del 14,3 por ciento. La plástica de las eventraciones se efectuó de forma anatómica en 46 casos (88,4 por ciento). Se asoció en ocho pacientes a incisiones de descarga (15,3 por ciento) y en doce a la colocación de una malla de polipropileno como refuerzo parietal (23 por ciento). En los seis restantes fue necesario colocar una malla como sustitutivo parietal (11,5 por ciento). Se cambió el sitio del ostoma en dos casos y se reconstruyó el transito intestinal en tres. La morbilidad fue del 26,9 por ciento. Conclusiones: La causa de estas complicaciones es el desgarro de la sutura a nivel fascial, producto de la asociación de factores predisponentes y el aumento de la presión intraabdominal. En la evisceración la única alternativa es el tratamiento quirúrgico inmediato. En las eventraciones para el cierre de la brecha aponeurótica se prefiere el cierre anatómico. Para aquellos casos en que sea necesario reemplazar tejidos perdidos, reforzar aquellos debilitados o de mala calidad, se recomienda la colocación de mallas protésicas, de preferencia irreabsorbibles (polipropileno) y en ubicación preperitoneal o retroaponeurótica.

Isquemia colónica grave: factores pronósticos y tratamiento / Grave colonic ischemia: prognostic factors and treatment

Antecedentes: Si bien la isquemia intestinal aguda representa sólo el 0,9 por ciento de los casos hospitalizados por abdomen agudo, su alta morbimortalidad convierte a esta afección en un verdadero desafío para internistas y cirujanos. Objetivos: Evaluar en forma retrospectiva nuestra casuística, analizando los principales aspectos referidos al diagnóstico, los factores predisponentes con su eventual injerencia pronóstica y el tratamiento realizado. Material y métodos: Se presentan 22 casos de isquemia colónica aguda, operados en el Servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Modelo de Lanús entre Enero de 1995 y Diciembre de 2000. Se analizaron los factores predisponentes y la extensión de la isquemia hallada en la cirugía, como posibles factores predictivos de mortalidad. Resultados: La edad promedio fue de 78 años con un rango entre 70 y 86. La causa de la isquemia fue en diecinueve de los 22 casos atribuida a hipoflujo y en tres ocasiones a la cirugía aórtica de urgencia. El hallazgo operatorio en 8 pacientes fue isquemia total del colon (36,4 por ciento) y en 14 segmentaria (63,6 por ciento). Sólo la extensión de la necrosis presentó tendencia a la significación estadística como factor predictivo de mortalidad (p=0.192). La morbilidad fue del 72.7 por ciento y la mortalidad alcanzó el 63.6 por ciento (14 casos) como consecuencia de falla múltiple de órganos y sistemas por sepsis no controlada. Conclusiones: Se puede afirmar que el advenimiento de métodos de estudio más complejos no ha modificado la evolución natural de las isquemias colónicas graves, disminuir su alta morbimortalidad aún depende del conocimiento y la sagacidad médica.

Conducta en las eventraciones paracolostómicas / Management of paracolostomic hernias

Antecedentes: A pesar de los avances ocurridos en los últimos años las colostomías terminales definitivas siguen siendo una necesidad, la eventración paracolostómica es la complicación parietal más frecuente que ocurre en el post operatorio alejado, oscilando su incidencia entre el 2 y el 39 por ciento, según las series consultadas. Objetivos: Realizar un análisis retrospectivo de nuestra casuística, cotejar la incidencia de esta complicación, discutir las tácticas propuestas en la literatura, evaluar el tratamiento instituído y analizar nuestros resultados. Material y método: Se presentan 15 pacientes con eventración paracolostómica sobre un total de 192 portadores de colostomías terminales (7,8 por ciento). Recibieron tratamiento quirúrgico 10, de los cuales 2 fueron intervenidos de urgencia. Resultados: El ostoma fue cambiado de lugar en 3 casos y en otros 2 se utilizó malla de polipropileno como refuerzo parietal. Se pudo evaluar el 66 por ciento de la población estudiada con una media de seguimiento de 40 meses. Las complicaciones fueron dos hematomas, tres infecciones del sitio operatorio y dos recidivas. No se registró mortalidad. Conclusiones: Las eventraciones paracolostómicas tienen tantas presentaciones como pacientes que las padecen, por lo que la elección de su tratamiento surge de la correcta evaluación de cada caso y no de principios dogmáticos.

Intususcepción intestinal del adulto / Adult's intestinal intususcepotion

Antecedentes: A diferencia de lo que sucede en el niño, la intususcepción intestinal del adulto es una patología de baja frecuencia y que obedece generalmente a una causa demostrable. Objetivos: Analizar las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de una entidad poco frecuente. Diseño: Descriptivo, observacional, retrospectivo. Material y método: Se presentan 14 casos de intususcepción intestinal tratados en el Hospital J. M. Penna de Buenos Aires y la Clínica Modelo de Lanús durante los últimos 10 años. Resultados: Seis pacientes pertenecieron al sexo masculino y ocho al femenino. El motivo de consulta fue un cuadro oclusivo completo en 8 casos (57 por ciento), episodios suboclusivos en 4 (29 por ciento), y abdomen agudo peritoneal en los 2 restantes (14 por ciento). Los cuadros oclusivos y peritoníticos fueron resueltos en la urgencia y el resto en forma electiva. El hallazgo intraoperatorio fue de invaginación ileocólica en 8 casos, ileoileal en 4 y colocólica en 2. En ningún caso se efectuó el diagnóstico preoperatorio de invaginación intestinal. Las operaciones efectuadas fueron 8 hemicolectomías derechas, 4 enterectomías parciales y 2 operaciones tipo Hartmann. La evolución fue favorable en todos los casos. Conclusiones: La intususcepción intestinal es de rara presentación en el adulto, y habitualmente lo hace como un abdomen agudo obstructivo. La radiología contrastada es el método clásico para su diagnóstico preoperatorio. En cuanto a su tratamiento, no debe demorarse la indicación de laparotomía dada la etiología mayoritariamente secundaria de ésta entidad

Consentimiento informado: un dilema ético o legal? / Informed consent: ethical o legal dilemma?

Antecedentes: La interpretación generalizada del consentimiento informado escrito, es que se trata de un documento de protección legal. Esta condición dista de la concepción de Juristas y Bioéticos. Objetivo: Sugerir contenidos mínimos y metodología de aplicación. Lugar de aplicación: Encuesta Nacional de Instituciones con más de 50 camas de internación y Servicios de Cirugía. Diseño: Prospectivo. Población: 166 Centros públicos y privados. Método: Análisis de Encuesta con preguntas cerradas, investigación del índice de alfabetización de la población y consulta a 3 Jueces de los fueros Penal Correccional y Civil. Resultados: Se recibieron 55 respuestas y 28 Formularios determinados. El 80 por ciento posee Formulario. El 65,3 por ciento lo considera una obligación ética y legal. Es firmado por el médico tratante en el 49 por ciento. El 49,09 por ciento lo cumplimenta con el enfermo internado. El 49 por ciento utiliza menos de 5' para la explicación. El 78,18 por ciento explica la naturaleza de la enfermedad. El 63,6 por ciento la probabilidad de complicaciones. El 61,8 por ciento no pide autorización para obtener iconografía. Los formularios contienen escasos espacios en blanco. El 51,8 por ciento de la población tiene educación primaria incompleta o completa. El 10,2 por ciento tendrá 65 años o más en el 2010. Conclusiones: El CI tiene obligación ética y legal; el formulario tiene ventajas legales. Las instituciones desestiman el valor del Consentimiento Informado escrito. Este debe ser de lenguaje básico, firmado por médico tratante o jefe de equipo, contener diagnóstico, práctica propuesta, tratamientos alternativos y autorización para iconografía

El cirujano ante la justicia / The surgeon in the presence of the justice

Antecedentes: El creciente aumento de las demandas por mala práctica es una preocupación de los cirujanos e interfiere en el libre ejercicio de su especialidad. Objetivo: Analizar los principales factores que influyen en este problema, los inherentes al médico y los ajenos al mismo. Proponer hechos o gestos para disminuir o frenar las demandas judiciales. Marco de referencia: Comité de Asuntos Profesionales de la Asociación Argentina de Cirugía. Diseño y población: Análisis retrospectivo de las demandas contestadas desde 1982 hasta 1997. Totalizan 209 casos con progresivo aumento. Sólo el 5,7 por ciento en el fuero penal. La patología más frecuente fueron apendicitis y oblitos, a partir de 1996 la cirugía laparoscópica con 36,7 por ciento. Conclusiones: Rescatar la relación médico-paciente, correcta redacción de la historia clínica y del parte quirúrgico, no omitir el consentimiento informado, limitar el; beneficio de litigar sin gastos y poner topes a las sumas reclamadas, impulsar y motivar a las Instituciones Científicas para unirse en defensa de una profesión sin trabas o cercamientos

Factores pronósticos en las infecciones severas del periné / Prognosis factors in severe infections of perineum

Se evaluaron los factores de riesgo en las infecciones severas del periné en 20 pacientes atendidos entre enero de 1984 y diciembre de 1995 en la Clínica Modelo de Lanús. Entre los múltiples factores evaluados al ingreso, consideramos como desfavorables: la diabetes, la edad avanzada, neoplasias, el tiempo de evolución de la enfermedad y la puntuación APACHE II mayor 30 puntos. En la evolución de la enfermedad consideramos que la sepsis, la progresión anatómica de la infección y el número de cirugías inciden desfavorablemente, aumentando el índice de mortalidad. Se concluye que la estadificación clínica de estos enfermos, la detección temprana de las complicaciones sistémicas, y el acto quirúrgico efectivo son los aspectos fundamentales que llevaran a obtener una menor morbimortalidad.

Divertículos faringoesofágicos: tratamiento quirúrgico / Pharyngo-esophageal diverticulum: surgical treatment

Se presenta una serie de 61 pacientes portadores de divertículos faringoesofágicos a los que se le realizaron 63 operaciones entre enero de 1964 a junio de 1993. En cuatro oportunidades fueron por recidivas, de las que dos fueron propias. Se discute la táctica quirúrgica de utilidad de la sección del músculo cricofaríngeo. En la serie la diverticulectomía más miotomía fue la operación más frecuente con 43 casos (68,2 por ciento). En la actualidad preferimos la sutura mecánica como cierre en la diverticulectomía. No hubo mortalidad operatoria. La morbilidad fue del 12,6 por ciento. Se pudo controlar al 64,8 por ciento con más de tres años de operados, donde se detectaron dos recidivas el 5,7 por ciento